Formulario de Registro
Establecimiento Notificante
Geresa:
RED de Salud:
Microred:
Establecimiento de Salud:
Fecha de Notificación:
Datos del Paciente
Nombre(s):
Apellidos:
DNI:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
años.
Sexo:
M
F
Ocupación:
Dirección:
Departamento:
Provincia:
Distrito:
Teléfono:
Datos de Agresión
Fecha de Agresión:
Provocación Previa:
Seleccionar
Sí
No
Lugar:
Tipo de Lesión:
Seleccionar
Sin Riesgo
Leve
Grave
Tipo de Agresión:
Seleccionar
Mordedura
Laceración
Arañazo
Contacto
Otro
Zona de Agresión:
Seleccionar
Cabeza - Cuello
Manos - Dedos
Tronco
Pies - Pierna
Brazos
Otros
Datos del Animal
Especie:
Perro
Gato
Otro
Animal Vacunado:
Si
No
Fecha de Vacuna:
Tipo de Vacuna:
Observación:
Si
No
Fecha Inicial de Observación:
Fecha Final de Observación:
Sacrificio de Animal:
Si
No
Fecha de Sacrificio:
Diagnóstico de Laboratorio:
Si
No
Fecha de Diagnóstico:
Resultado de Diagnóstico:
Datos de Vacunación Antirrábica Humana
Médico prescribió vacuna:
Si
No
Médico prescribió Suero:
Si
No
Peso:
Vía de Administración:
Intradérmica
Intramucular
Fecha:
Número de Dosis:
Datos del Notificante
Nombre:
Apellidos:
Teléfono:
Cargo:
Observaciones:
Registrar
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